Dit formulier invullen als er een incident heeft plaatsgevonden, waarbij de lichamelijke danwel geestelijke gezondheid in het geding is. In het geval van lichamelijke kwetsuren melden, als het ernstig is (breuk, snijwonden en tanden stuk of er uit), of als er een oorzaak is die te wijten is aan materiaal, staat van onderhoud, etc.